velvetmorning blog

兵庫小一女児不明 カルト 薬害 子宮頸癌ワクチン 線維筋痛症 SSRI
http://velvetmorning.asablo.jp/blog/2014/09/15/7435900

一番使われているリウマチ薬は、抗がん剤だった！線維筋痛症とは何か？？ ―
http://velvetmorning.asablo.jp/blog/2014/09/16/7436637
のつづきです。


２０１０年６月に販売され、現在年間２０万人以上が整形外科において処方されているファイザー社のプレガバリン（リリカ）について


浜六郎の臨床副作用ノート ～プレガバリン（リリカ）：乱用と中毒～
より抜粋引用


　プレガバリン（商品名リリカ）

　ベンゾジアゼピン剤とカルシウム拮抗剤の両面を有すると考えられ、そのことを示すように害は多種多様である。


リリカはGABA-ベンゾジアゼピン作用を有する
　欧州連合（EU）では、プレガバリンは、部分てんかんや神経因性疼痛、全般性不安障害に、ガバペンチンは部分てんかんと神経因性疼痛に対し、いずれも第二選択薬剤である。


　日本のリリカの申請資料概要には、GABA系への影響がないかのように記載されている。しかし、プレスクリル誌の記事で詳細にレビューされているように、臨床的に依存・乱用・中毒・離脱症状が出現することは明瞭である。


リリカ・ガバペチン　両剤の害作用の種類は非常に類似し、精神神経障害、胃腸不良、体重増加、浮腫、肝臓の損傷などである。



プレガバリンは発疹、過敏反応、心不全も引き起こしうる。

日本の添付文書に記載のある、重要な基本的注意の①めまい、傾眠、意識消失等（自動車事故に至った例、高齢者の転倒・骨折なども含む）や、重大な副作用の①めまい（20％以上）、傾眠（20％以上）、意識消失（0.3％未満）などはGABA作動剤の害に一致する。

②「急激な投与中止により、不眠、悪心、頭痛、下痢、不安及び多汗症等の症状」が生じうるため、「少なくとも1週間以上かけて徐々に減量すること」と記載されているのは、離脱症状と、その回避方法の指示である。


乱用の危険は書かれていないが、十分にあり得る。また、横紋筋融解症（脱力感、CK上昇、ミオグロビン上昇等）も離脱による筋固縮・強剛、カタトニア-悪性症候群の結果と考えられる。

③体重増加・肥満はともに、浮腫による体重増加があり、心不全（0.3％未満）、肺水腫などが高頻度に発症する。これはカルシウム拮抗剤の害に一致する

④弱視や視覚異常、霧視、複視等の眼障害も重大だ。そのほか、腎不全、血管浮腫、低血糖、間質性肺炎、アナフィラキシー、Stevens-Johnson症候群が記載されている。添付文書に記載されていないが重大なのは、感染症や心筋虚血、幻覚、攻撃性などの害反応である。

以上　抜粋引用
medical-confidential.com/confidential/2012/08/post-432.html


以上のように、欧州では、『てんかん』や抗不安薬として精神科で処方されている薬物であることが分かる

問題は、日本でこの薬が向精神薬ではなく、整形外科の痛み止めとして普通に服用されているということです。


めまい（20％以上）と注意書きに書いてあるにも関わらず、厚生労働省の報告では、２０１０年から２０１２年までの２年間で、たったの１７件の報告ということになっています。


こういうニュースがありました。

以下引用

線維筋痛症治療薬「リリカ」で交通事故
2012年09月01日

厚生労働省は8月29日、線維筋痛症の痛みを抑える薬「リリカ」
を飲んで自動車を運転し、意識を失うなどして交通事故を起こ
した人が過去2年で10人いたことを明らかにした。

リリカにはめまいや意識消失の副作用があり、飲んでいる間は
運転をしないよう注意を呼びかけている。

厚労省によると、国内発売された2010年6月から今年6月までに、
薬との直接の因果関係が不明な事例も含め、32人にめまいや意識
を失うなどの副作用が見られた。

うち10人が交通事故を起こし、少なくとも3人がけがをした。
人身事故はなかった。

リリカの使用者は、発売元の推計で年約２６万人。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
以上引用　朝日新聞


リリカ処方による交通事故が１０件も報告されており、通達が出ているにも関わらずです。


傾眠（20％以上）、意識消失（0.3％未満）

とありますね。


この薬は、年間２０万人以上処方されているようですから、トータル１００万人に処方されているとすると、その0.3％に意識消失が起きた場合、３０００人に意識消失が起きている可能性があります。

自動車事故が起きるのは、当然なのではないでしょうか？？



以下は、お医者さんのブログより

リリカは車やバイクの運転は最初、どのくらい影響が出るか見極めるまで止めておくのが良い。僕の患者さんでたぶんリリカのために車の自損事故を起こした人が3人もいる。
http://ameblo.jp/kyupin/entry-10748968928.html


一人のお医者さんの患者で３人ということは、もっと圧倒的に多いはず。


脱法ドラッグ騒ぎの大元は、おそらくこれでしょうね。

脱法ドラッグ常習者が、朝登校中の小学生の車列に突っ込むことは考え辛いです。
送り迎えしている母親の可能性は、とても高いですが。。



以下実際に事故を経験した人

以下引用

一昨年の秋に初めてこの「リリカ」を服用しました。

朝食後に150mg（75mgx2個）を服用して間もなく娘と買い物
に出かけました。

行く道は　いつになくホンワカしてとても気持ちの良いドライブ
でした。しかし…　買い物中に何度も「ふらつき」が起こり始め
急いで岐路に向かいましたが。、。。

何度も娘に確認しましたが間違いなく左路側帯に沿って走っている
にも関わらず、すれ違う車両が真正面に見えて思わず緊急避難で
車を左に寄せてしまうほどの幻覚が始まりました。

特にダンプカーなどは3Ｄの迫力で迫ってきます。
左路側帯ラインより50㎝センター寄りのみに強い意識を集中させて
やっとの思いで帰路につきましたが・・・

母親が大切に育てていた花壇をぶっ壊し、家の壁に沿った排水パイプ
をバンパーにひっかけて二階から雨どいが車の上に降ってきました。
申請していたら11人目の事故者になっていた事でしょう！

被害総額57,500円　

以上引用
http://ameblo.jp/freebird001/entry-11343339851.html


以上のように幻覚が起きてます。

そりゃ、事故ります。



浜六郎の臨床副作用ノート ～プレガバリン（リリカ）：乱用と中毒～
medical-confidential.com/confidential/2012/08/post-432.html
における、


『臨床的に依存・乱用・中毒・離脱症状が出現する』というのは、乱用しなければ弊害が出ないという意味ではないと思います。


『臨床的に依存が起きる』というのは、医者が、通常に処方して医療を続けていると、そういう症状に遭遇するということであり、医者の指示通りに使っていると、薬の副作用や耐性によって、その薬を中心とした脳のシステムに切り替わるということです。

その結果として、中毒や乱用や離脱症状が出現するのです。


GABAに作用するベンゾジアゼピンは、ごく稀に依存を引き起こすのではなく、ごく普通に依存を引き起こすのです。


以下は、ベンゾジアゼピン離脱の生理学wikipedia　より

離脱症状は、慢性的なベンゾジアゼピン使用者に起こる通常の反応であり、また副作用と薬物耐性の結果である。薬物の服用量が減少すると症状が現れるのが典型的である。GABAは中枢神経系において、2番目に最も共通する神経伝達物質である（最も共通するのはグルタミン）。それは圧倒的なほど最も豊富に存在する抑制性神経伝達物質であり、4分の1から3分の1のシナプスはGABAを利用している。[28]ベンゾジアゼピンの使用は、脳と身体機能のほとんどあらゆる面で直接また間接的に深い影響を持っている[29]。

グルタミン酸が基本的に興奮性の神経伝達物質であるのに対し、GABAは基本的に抑制性の神経伝達物質である。


ベンゾジアゼピンはノルエピネフリン(ノルアドレナリン)、セロトニン、アセチルコリン、ドーパミンを減少させる要因となる。これらの神経伝達物質は正常な記憶、気分、筋緊張および協調、情動反応、内分泌腺分泌、心拍、血圧の制御に必要である。しかし慢性的にベンゾジアゼピンを使用しているとそれらの作用の大部分に対して急速に耐性が形成され、そのためベンゾジアゼピンを離脱した場合には、GABA作動性の抑制作用が無くなり様々な神経伝達物質が暴走する。その結果として離脱症状が出現し、中枢神経系において生じた適応が身体的に逆転するまで持続する[29]。
離脱症状は、一般にその薬物の作用の鏡像となる： 鎮静作用と睡眠の段階におけるREM睡眠と徐波睡眠の抑制は、不眠症、悪夢、入眠時幻覚に置き換わる；抗不安作用は不安とパニックに置き換わる；筋弛緩作用は筋けいれんや筋肉痛に置き換わる；また抗てんかん作用は発作に置き換わり、特にcold turkeyや過剰に急激な離脱において顕著である[29]。



つまり、薬の離脱作用は、効果の『真逆』になるということです。


薬の作用によって抑制物質のGABAが作用するようになってしまうので、薬が切れるとGABA作動性の抑制作用が無くなり様々な神経伝達物質が暴走するというのがポイントです。


リリカ（プレガバリン）は、ベンゾジアゼピンと同じく抑制物質のGABAに作用します。
当然、離脱反応は、効果の『真逆』になるということであり、痛みが収まったのであれば、離脱作用は、『痛くてどうしようもなくなること』であり、落ち着いた気分や良い気分は、『攻撃性や不安・落ち込み』になるということなのです。


注意書きに書かれている
②「急激な投与中止により、不眠、悪心、頭痛、下痢、不安及び多汗症等の症状」が生じうるため、「少なくとも1週間以上かけて徐々に減量すること」と記載されているのは、離脱症状と、その回避方法の指示である

悪心ていうのは、被害妄想のことですよね。


こういう指摘もあります。


以下引用

リリカの作用は、まるでドラッグのよう、武田鉄矢に意見を聞いてみたいです


リリカの離脱症状で、
被害妄想まで出てきました。
先日、慢性疲労症候群でリリカを出されていたものですが、白血球減少が見られたので、自分で断薬し、3週間経ちました。
離脱症状なのでしょうか？腰痛がぶり返したのはわかるのですが、ひどい抑うつと、被害関係妄想が出てきて、外出もままならなくなりました。

内容は、「殺されるかもしれないから外に出られない」です。

怖くて怖くて、毎日セレネースやセルシンを飲んで、泣きながら七転八倒しています。

昨日、止めていたリリカを1錠だけ飲んだら、すーっとその苦しみが治まりました。

リリカって精神まで関係するお薬なのでしょうか？

どうぞよろしくお願いいたします。
投稿日時 - 2011-08-18 18:22:25

以上引用
http://aoamanatu.blog.fc2.com/blog-entry-638.html


被害妄想　その通りになっています。



これらの薬物の基本的なことは、『劇的に効くが、副作用も劇的』ということです。
そして、使い始めは、良く効くが、段々耐性が上がって依存となり、薬を減らしたり、止めると離脱症状（向精神薬を断つ時の様々な反応のこと）が起き、その症状は、効果の『真逆』であるということなのです。


精神科は、このような向精神薬の離脱症状を当然知ってるはずですから、自分が処方している患者に対してなら対応出来ると思いますが、そういう臨床経験の全く無い整形外科にそんなことが出来るでしょうか？？


薬の離脱症状ということが分からずに、『原因不明の、痛くてどうしようもない状態』にどうしよう？？となるのではないですか？？

そして、悪化しているから、違う薬も併用しようとなり、余計に様々な副作用にハマっていくのではないでしょうか。


原因があって結果があるのです。

原因を治さなければ、治癒はしません。

線維筋痛症と名付けられた痛みには、様々な原因があるはずです。


それは、患者一人一人に対して真剣に原因を探り、原因を治療することでしか治せないと思います。

それが、本来の医師の役割なのではないでしょうか。

日本人は、いつから薬を売るため（製薬会社の利益＝株主の利益）のための医療浸けになってしまったのでしょう。


そして、この薬は、第二次大戦を引き起こしたヒロポン、
東西冷戦のベンゾジアゼピン
東西冷戦後のSSRI , SNRI
と同じように、現在起きている戦争に大きく関わっているのだと思います。



追記


以下添付文書から

リリカカプセル25mg／ リリカカプセル75mg／ リリカカプセル150mg
プレガバリン

・効能又は効果

*神経障害性疼痛、線維筋痛症に伴う疼痛
効能又は効果に関連する使用上の注意

線維筋痛症の診断は、米国リウマチ学会の分類（診断）基準等の国際的な基準に基づき慎重に実施し、確定診断された場合にのみ投与すること。

・用法及び用量に関連する使用上の注意

1.
本剤の投与を中止する場合には、少なくとも1週間以上かけて徐々に減量すること。［「重要な基本的注意」の項参照］

2.
本剤は主として未変化体が尿中に排泄されるため、腎機能が低下している患者では、血漿中濃度が高くなり副作用が発現しやすくなるおそれがあるため、患者の状態を十分に観察し、慎重に投与する必要がある。腎機能障害患者に本剤を投与する場合は、下記に示すクレアチニンクリアランス値を参考として本剤の投与量及び投与間隔を調節すること。また、血液透析を受けている患者では、クレアチニンクリアランス値に応じた1日用量に加えて、血液透析を実施した後に本剤の追加投与を行うこと。複数の用量が設定されている場合には、低用量から開始し、忍容性が確認され、効果不十分な場合に増量すること。なお、ここで示している用法・用量はシミュレーション結果に基づくものであることから、各患者ごとに慎重に観察しながら、用法・用量を調節すること。［「薬物動態」の項参照］



・重要な基本的注意

1.
本剤の投与によりめまい、傾眠、意識消失等があらわれ、自動車事故に至った例もあるので、本剤投与中の患者には、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意すること。特に高齢者ではこれらの症状により転倒し骨折等を起こした例があるため、十分に注意すること。

2.
本剤の急激な投与中止により、不眠、悪心、頭痛、下痢、不安及び多汗症等の症状があらわれることがあるので、投与を中止する場合には、少なくとも1週間以上かけて徐々に減量すること。

3.
本剤の投与により体重増加を来すことがあるので、肥満に注意し、肥満の徴候があらわれた場合は、食事療法、運動療法等の適切な処置を行うこと。特に、投与量の増加、あるいは長期投与に伴い体重増加が認められることがあるため、定期的に体重計測を実施すること。

4.
本剤の投与により、弱視、視覚異常、霧視、複視等の眼障害が生じる可能性があるので、診察時に、眼障害について問診を行う等注意し、異常が認められた場合には適切な処置を行うこと。［「その他の注意」の項参照］

5.
*本剤による神経障害性疼痛の治療は原因療法ではなく対症療法であることから、疼痛の原因となる疾患の診断及び治療を併せて行い、本剤を漫然と投与しないこと。



・副作用

・副作用等発現状況の概要

帯状疱疹後神経痛
国内用量反応試験、国内長期投与試験、外国後期第II相試験、外国第III相試験及び外国長期投与試験において、本剤75～600mg/日を1日2回あるいは1日3回で投与された安全性評価対象例1,680例中1,084例（64.5％）に副作用が認められた。主な副作用は、浮動性めまい393例（23.4％）、傾眠267例（15.9％）及び浮腫179例（10.7％）であった。（承認時までの調査の集計）


糖尿病性末梢神経障害に伴う疼痛
国内二重盲検比較試験、国内長期投与試験において、本剤150～600mg/日を1日2回で投与された安全性評価対象例302例中199例（65.9％）に副作用が認められた。主な副作用は、傾眠74例（24.5％）、浮動性めまい68例（22.5％）及び浮腫52例（17.2％）であった。（承認時までの調査の集計）


*脊髄損傷後疼痛、脳卒中後疼痛及び多発性硬化症に伴う疼痛
脊髄損傷後疼痛患者を対象とした国際共同二重盲検比較試験及び脊髄損傷後疼痛、脳卒中後疼痛、多発性硬化症に伴う疼痛を対象とした国内長期投与試験において、本剤150～600mg/日を1日2回で投与された安全性評価対象例215例中165例（76.7％）に副作用が認められた。主な副作用は、傾眠87例（40.5％）、浮動性めまい43例（20.0％）及び浮腫40例（18.6％）であった。（承認時までの調査の集計）


線維筋痛症
国内二重盲検比較試験、国内長期投与試験において、本剤300～450mg/日を1日2回で投与された安全性評価対象例356例中295例（82.9％）に副作用が認められた。主な副作用は、傾眠141例（39.6％）、浮動性めまい98例（27.5％）及び体重増加56例（15.7％）であった。（承認時までの調査の集計）


・重大な副作用

1. めまい（20％以上）、傾眠（20％以上）、意識消失（0.3％未満）
めまい、傾眠、意識消失があらわれ、転倒し骨折等に至ったとの報告があるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止又は減量するなど、適切な処置を行うこと。

2. 心不全（0.3％未満）、肺水腫（頻度不明注））
心不全、肺水腫があらわれるとの報告がある（特に心血管障害を有する患者）。心不全のリスクがある患者では、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

3. 横紋筋融解症（頻度不明注））
横紋筋融解症があらわれることがあるので、観察を十分に行い、筋肉痛、脱力感、CK（CPK）上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇等があらわれた場合には、投与を中止し、適切な処置を行うこと。また、横紋筋融解症による急性腎不全の発症に注意すること。

4. 腎不全（0.1％未満）
腎不全があらわれるとの報告があるので、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

5. 血管浮腫（頻度不明注））
血管浮腫等の過敏症があらわれることがあるので、異常が認められた場合には、直ちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。

6. 低血糖（0.3％未満）
低血糖があらわれることがあるので、脱力感、倦怠感、冷汗、振戦、意識障害等の低血糖症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

7. 間質性肺炎（頻度不明注））
間質性肺炎があらわれることがあるので、咳嗽、呼吸困難、発熱等の臨床症状を十分に観察し、異常が認められた場合には胸部X線、胸部CT等の検査を実施すること。間質性肺炎が疑われた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。

8. *ショック（頻度不明注））、アナフィラキシー（0.1％未満）
ショック、アナフィラキシーがあらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

9. 皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）（頻度不明注））、多形紅斑（頻度不明注））
皮膚粘膜眼症候群、多形紅斑があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

10. **劇症肝炎（頻度不明注））、肝機能障害（0.4％）
劇症肝炎、AST（GOT）、ALT（GPT）上昇等を伴う肝機能障害があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。
注：自発報告又は海外での症例のため頻度不明
その他の副作用


次のような副作用が認められた場合には、必要に応じ、減量、投与中止等の適切な処置を行うこと。

1. 血液及びリンパ系障害（0.3％以上1％未満）
好中球減少症、白血球減少症

2. 血液及びリンパ系障害（0.3％未満）
血小板減少症

3. 代謝及び栄養障害（0.3％以上1％未満）
食欲不振、食欲亢進、高脂血症

4. 代謝及び栄養障害（0.3％未満）
高血糖

5. 精神障害（1％以上）
不眠症

6. 精神障害（0.3％以上1％未満）
錯乱、失見当識、多幸気分、異常な夢、幻覚

7. 精神障害（0.3％未満）
うつ病、落ち着きのなさ、気分動揺、抑うつ気分、無感情、不安、リビドー消失、睡眠障害、思考異常

8. 精神障害（頻度不明注））
離人症、無オルガズム症、激越、喚語困難、リビドー亢進、パニック発作、脱抑制

9. 神経系障害（1％以上）
浮動性めまい、頭痛、平衡障害、運動失調

10. 神経系障害（0.3％以上1％未満）
振戦、注意力障害、感覚鈍麻、嗜眠、構語障害、記憶障害、健忘、錯感覚、協調運動異常

11. 神経系障害（0.3％未満）
鎮静、認知障害、ミオクローヌス、反射消失、ジスキネジー、精神運動亢進、体位性めまい、知覚過敏、味覚異常、灼熱感、失神、精神的機能障害、会話障害

12. 神経系障害（頻度不明注））
昏迷、嗅覚錯誤、書字障害

13. 眼障害（1％以上）
霧視、複視、視力低下

14. 眼障害（0.3％以上1％未満）
視覚障害、網膜出血

15. 眼障害（0.3％未満）
視野欠損、眼部腫脹、眼痛、眼精疲労、流涙増加、光視症、斜視、眼乾燥、眼振

16. 眼障害（頻度不明注））
眼刺激、散瞳、動揺視、深径覚の変化、視覚の明るさ、角膜炎

17. 耳及び迷路障害（1％以上）
回転性めまい

18. 耳及び迷路障害（0.3％以上1％未満）
耳鳴

19. 耳及び迷路障害（0.3％未満）
聴覚過敏

20. 心臓障害（0.3％以上1％未満）
動悸

21. 心臓障害（0.3％未満）
第一度房室ブロック、頻脈、洞性不整脈、洞性徐脈、心室性期外収縮

22. 心臓障害（頻度不明注））
洞性頻脈

23. 血管障害（0.3％以上1％未満）
高血圧、低血圧、ほてり

24. 呼吸器、胸郭及び縦隔障害（0.3％以上1％未満）
呼吸困難

25. 呼吸器、胸郭及び縦隔障害（0.3％未満）
鼻咽頭炎、咳嗽、いびき、鼻出血、鼻炎

26. 呼吸器、胸郭及び縦隔障害（頻度不明注））
鼻乾燥、鼻閉、咽喉絞扼感

27. 胃腸障害（1％以上）
便秘、悪心、下痢、腹痛、嘔吐

28. *胃腸障害（0.3％以上1％未満）
腹部膨満、消化不良、鼓腸、胃炎、胃不快感、口内炎

29. 胃腸障害（0.3％未満）
流涎過多、胃食道逆流性疾患、膵炎、舌腫脹

30. 胃腸障害（頻度不明注））
腹水、嚥下障害

31. 皮膚及び皮下組織障害（1％以上）
発疹

32. 皮膚及び皮下組織障害（0.3％以上1％未満）
そう痒症、湿疹、眼窩周囲浮腫

33. 皮膚及び皮下組織障害（0.3％未満）
多汗症、冷汗、蕁麻疹、脱毛

34. 皮膚及び皮下組織障害（頻度不明注））
丘疹

35. 筋骨格系及び結合組織障害（0.3％以上1％未満）
筋力低下、筋痙縮、関節腫脹、四肢痛、背部痛

36. 筋骨格系及び結合組織障害（0.3％未満）
筋肉痛、重感、関節痛、筋骨格硬直

37. 腎及び尿路障害（0.3％以上1％未満）
尿失禁、排尿困難

38. 腎及び尿路障害（0.3％未満）
尿閉

39. 腎及び尿路障害（頻度不明注））
乏尿

40. 生殖系及び乳房障害（0.3％未満）
乳房痛、勃起不全、女性化乳房

41. 生殖系及び乳房障害（頻度不明注））
射精遅延、性機能不全、無月経、乳房分泌、月経困難症、乳房肥大

42. 全身障害及び投与局所様態（1％以上）
浮腫、口渇、疲労、異常感、歩行障害、顔面浮腫

43. 全身障害及び投与局所様態（0.3％以上1％未満）
無力症、疼痛、圧痕浮腫、倦怠感、胸痛

44. 全身障害及び投与局所様態（0.3％未満）
発熱、冷感、悪寒、易刺激性、酩酊感

45. 全身障害及び投与局所様態（頻度不明注））
胸部絞扼感

46. 傷害、中毒及び処置合併症（1％以上）
転倒・転落

47. 臨床検査（1％以上）
体重増加

48. 臨床検査（0.3％以上1％未満）
血中CPK（CK）増加、ALT（GPT）増加、AST（GOT）増加、血中アミラーゼ増加、血中クレアチニン増加

49. 臨床検査（0.3％未満）
体重減少、血中尿酸増加

50. 臨床検査（頻度不明注））
血中カリウム減少
注：国内未承認効能に対する外国臨床データ及び海外市販後データを含むため頻度不明

以上引用

info.pmda.go.jp/go/pack/1190017M1028_1_13/